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Formulario de solicitud para historial médico

Para información o ayuda con su solicitud para obtener su historial médico de Southwest Medical, por favor llame al 1-702-877-8636. Para información o ayuda con su solicitud para obtener su historial de Salud en el Hogar de Southwest Medical, llame al 1-702-383-0887.

También podemos ayudarle a obtener historiales pasados de proveedores que no pertenecen a Southwest Medical. Esto ayuda a darle a Southwest Medical su historial médico completo. El número de teléfono para obtener asistencia con esta solicitud es el 1-702-220-7669.

1. Para obtener una copia de su historial de Southwest Medical:

Solicitud para obtener Historial Médico (inglés)

Solicitud para obtener Historial Médico (español)

Solicitud para obtener Historial de Salud en Casa de Southwest Medical

2. Para solicitar su historial médico de otro proveedor:

Solicitud para obtener Historial Médico (inglés)

Solicitud para obtener Historial Médico (español)

3. Para preguntas sobre cambios o correcciones en su historial médico:

Formulario de Enmienda (inglés)  

 

Por favor permita que pasen de 7 a 10 días para recibir respuesta a su solicitud.

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Usted tiene derechos con respecto a su PHI:

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Derecho a inspeccionar y copiar

Usted tiene el derecho de ver y recibir una copia de su información protegida de salud (PHI, por sus siglas en inglés). La PHI puede ser utilizada para tomar decisiones con respecto a usted. Pueden cobrarle una cuota de servicio de 60 centavos por página.

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Derecho a realizar enmiendas

Si usted siente que la PHI que tenemos sobre usted no es la correcta o está incompleta, usted debe pedirnos que la corrijamos. Su solicitud debe realizarse por escrito. Envíela a:

Attn: Health Information Management
PO Box 15645
Las Vegas, NV 89114-5645

Para salud en el hogar envíe su solicitud a:

Attn: Health Information Management
PO Box 15645
Las Vegas, NV 89114-5645

Puede que neguemos su solicitud si la información:

  • que nos pide que corrijamos no es parte de la PHI que nosotros mantenemos
  • no fue creada por nosotros
  • no es parte de la información que usted tiene permitido revisar o copiar
  • es correcta y está completa

Se le proporcionará a usted una copia de la decisión final.

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Derecho a un recuento de las revelaciones

Usted tiene derecho a solicitar un “recuento de las revelaciones”. Esto incluye cada vez que nosotros hemos dado a conocer su PHI por cualquier propósito que no sea tratamiento, pago, operaciones de cuidado de salud, u otros propósitos bajo la Ley Federal de Privacidad.

Nosotros contamos con 60 días para responder a su solicitud escrita. Puede que nos tomemos 30 días adicionales en ciertas circunstancias. En estos casos, usted será notificado del retraso antes de que pasen los 60 días.

Para pedir un recuento de las revelaciones, haga su solicitud por escrito al departamento de Administración de Información de la Salud en la dirección anteriormente mencionada.

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Derecho para solicitar restricciones

Usted tiene el derecho de solicitar una restricción o limitación sobre la PHI que utilizamos o revelamos acerca de su tratamiento, pago u operaciones del cuidado de salud.

Usted también tiene el derecho de solicitar un límite en cuanto a la PHI que revelamos acerca de usted a alguien involucrado en su cuidado o en el pago de su cuidado. Esta persona puede ser un miembro de la familia o un amigo.

Por ejemplo, usted puede solicitar que no utilicemos o revelemos la información acerca de la cirugía que usted tuvo.

No se requiere que Southwest Medical acceda a su solicitud, aunque trataremos de hacerlo si es posible.

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Derecho a pedir comunicaciones confidenciales

Usted tiene el derecho de solicitar que nuestras comunicaciones con usted acerca de su PHI sean llevadas de cierta manera o en cierta ubicación. Por ejemplo, usted puede pedir que lo contactemos solo en su trabajo.

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Cómo comunicarse con nosotros

Dirección de correo:

Attn: Health Information Management
PO Box 15645
Las Vegas, NV 89114-5645
Lunes a viernes de 8:00 a.m. a 5:00 p.m.

Teléfono: 1-702-560-2258
Fax: 1-702-667-4612

Dirección de correo para Salud en el Hogar:

Attn: Health Information Management for Home Health
PO Box 15645
Las Vegas, NV 89114-5645
Lunes a viernes de 8:00 a.m. a 5:00 p.m.

Teléfono: 1-702-383-0887
Fax: 1-702-242-7956

Revelación de información (proveedores de Southwest Medical)

Teléfono: 1-702-560-2258
Fax: 1-702-560-2878

Revelación de información (otros proveedores)

Teléfono: 1-702-220-7669
Fax: 1-702-667-4614

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Recursos de ayuda

Card Box

Cuidado primario

Desde revisiones, hasta referencias, su proveedor de cuidado primario le ayuda a estar saludable.

Preparándose para su visita

Su visita en Southwest Medical será más rápida y fácil si usted sabe qué esperar antes de ir.

Cuidado conveniente

Para cuidado de salud de rutina sin previa cita, visite la clínica de cuidado conveniente.